La descrizione delle tecniche che seguono ha come obiettivo quella di offrire una sintesi delle varie metodologie di intervento per l'educazione e la ri-abilitazione delle persone con Autismo.

Molti degli approcci e delle tecniche utilizzate si somigliano, prendono ispirazione dagli stessi studi che gli autori hanno fatto, o sono una l'evoluzione dell'altra.

Il panorama dei vari metodi o approcci o modelli, è molto ampio, e, ma prendendo spunto dalle ultime Linee guida per l'autismo della SINPIA, è venuto fuori il seguente schema che racchiude gran parte delle tecniche educative utilizzate e la metodologia a cui fanno riferimento.

Oltre alle tecniche elencate dalla SINPIA ne esistono altre simili e non, che sono comunque descritte nell'elenco sottostante, posto in ordine alfabetico.

Auditory Integration Training (AIT)

Inizialmente tale tecnica è stata usata per il trattamento di vari problemi legati all'udito e per la sordità. E' stata elaborata da Guy Berad.

Durante il training viene fatta ascoltare della musica filtrata da alcune cuffie che permetterebbe la correzione di alterazioni nel modo di sentire e correggere difetti come la dislessia, il deficit di attenzione e iperattività, la depressione e l'autismo.

La tecnica prevede che il bambino ascolti musica per due volte al giorno, ogni volta per 30 minuti, per 10 giorni consecutivi. L'obiettivo è di esercitare l'udito alle frequenze in cui si riscontra una ipersensibilità, cercando di normalizzalo.

Efficacia e critiche: a parte che molti genitori si lamentano del costo eccessivamente alto, arrivano delle informazioni contrastanti rispetto l'efficacia della tecnica. Da un lato, in seguito al trattamento, molti bambini diventano più tranquilli, mostrano una diminuzione di comportamenti problematici, dall'altro in molti bambini si riscontra un aumento dell'iperattività e dei comportamenti problema.

Attivazione Emotiva e Reciprocità Corporea - AERC

L'AERC è un protocollo educativo ideato da M. Zappella, dove l'area emotiva diventa il canale preferenziale come inizio di un percorso educativo del bambino autistico alla vita sociale ed emotiva.

L'attivazione emotiva consente la diminuzione dei comportamenti autistici responsabili dei ritardi nello sviluppo. Può essere considerato come un approccio evolutivo.

L'attivazione emotiva consiste nell'aumento di alcuni stimoli con la conseguente proposta di un muovo modo di relazionarsi. In questo contesto sono molto importanti alcuni fattori, come la variazione del tono della voce, l'incontro degli sguardi, l'attività motoria, il contatto corporeo.

L'obiettivo è quello di modificare la scarsa reciprocità sociale per rendere in grado il bambino di accettare proposte interattive diverse.

Efficacia e critiche: i risultati delle ricerche condotte sono molto positivi. Sono stati descritti dei casi con un notevole miglioramento nell'area delle interazioni sociali. Inoltre molti autori dichiarano la possibilità di integrazione di questa metodologia con altre tecniche (metodo Portage, Lovaas, TEACCH).

Comunicazione facilitata

Ci sono persone che non riescono a comunicare per la severità della loro patologia, la Comunicazione Facilitata (CF) offre una possibilità di comunicazione.

La CF è un supporto fisico (mano su mano, mano su braccio, mano su dito) che permette al soggetto di comunicare tramite una stabilizzazione del movimento, poichè si suppone che queste persone abbiano delle difficoltà disprattiche.

La disprassia procura uno scarso coordinamento occhio-mano, difficoltà ad eseguire movimenti precisi, difficoltà a programmare dei gesti precisi, elevato o basso tono muscolare, difficoltà di imitazione.

Sono queste difficoltà che rendono necessario il contatto fisico di un facilitatore, che non guida ma supporta il movimento.

Gli strumenti utilizzati per comunicare sono: fotografie, simboli, tastiere del computer o di carta, altri materiali visivi.

L'obiettivo è quello dell'autonomia durante la comunicazione.

E' molto importante non improvvisarsi facilitatori, ma seguire dei corsi di formazione appositi, per non recare danni ai facilitati.

Efficacia e critiche: l'efficacia o meno della CF è stata ed è ancora sede di molti disaccordi. La questione più calda riguarda l'influenza o meno del facilitatore sui movimenti del facilitato.

Il mondo medico contesta fortemente l'efficacia di tale tecnica mettendone in dubbio anche la validità scientifica. Inoltre negli Stati Uniti, durante il periodo di massima espansione della CF, cresce il numero di abusi sessuali su questi bambini.

Nel convegno organizzato dalla Erickson nel novembre 2005, durante una sessione plenaria è stata pubblicamente dichiarata l'inefficacia della CF da parte del mondo scientifico.

Successivamente al 2005 molte sono le ricerche che hanno dichiarato, in seguito ad esperimenti, l'inefficacia della comunicazione facilitata.

Denver Model

E' stato ideato da Sally Rogers che integra la tecnica comportamentale con quella neocomportamentale.

Il modello è rivolto in modo specifico a bambini in età prescolare e ai genitori, a cui è richiesta una effettiva collaborazione.

Oltre alle procedure tipiche dell'approccio comportamentale, come la tecnica del Discret Trial Training, della strutturazione dell'ambiente di apprendimento 1:1, l'uso del rinforzo, il Denver Model integra gli approcci comportamentali naturalistici che vedono il bambino come componente attiva dell'apprendimento e, che mettono in risalto un apprendimento più sociale e quindi più generalizzato.

L' obiettivo che il modello si pone è quello di sviluppare le competenze comunicative per aumentare l'interazione sociale reciproca, attraverso delle attività proposte negli ambiti di: linguaggio recettivo, linguaggio espressivo, attenzione condivisa, interazione sociale, abilità fini-grosso motorie, imitazione, gioco e autonomia personale.

Efficacia e critiche: le ricerche volte a verificare l'efficacia del metodo hanno riscontrato: un ritmo di apprendimento del linguaggio, di abilità motorie e di accudimento personale raddoppiato rispetto allo sviluppo normale attribuibile alla crescita; progressi significativi nel gioco simbolico e nella comunicazione; aumento di comportamenti adeguati controbilanciati da una diminuzione di comportamenti inadeguati.

DIR Model di S. Greenspan e S. Wider

Il Modello Developmental Individual-Differences Relationship-Based è un approccio evolutivo che mira a costruire le capacità funzionali dello sviluppo, i differenti processi biologici e i significati emotivi delle interazioni. 

E' un modello integrato di sviluppo, che sottolinea che non si imparano le abilità in modo settoriale o una per volta, ma includendo le interazioni con i genitori, con l'ambiente, con i differenti processi motori e sensoriali. 

Il modello mira al raggiungimento di sei stadi di sviluppo:

1- Regolazione ed attenzione;

2- Impegno nelle relazioni;

3- Interagire in maniera intenzionale;

4- Organizzare una serie di interazioni - Inizio del problem solving;

5- Utilizzo delle idee, delle parole e dei simboli per comunicare intenzioni e sentimenti;

6- Creare connessioni logiche tra le idee.

Il Floortime è una componente del modello DIR, ed è focalizzato a creare nelle relazioni un significato emotivo che facilita lo sviluppo dei sei stadi. Il floortime si concretizza giocando con il proprio bambino sul pavimento (floortime letteralmente significa "tempo del pavimento"), con tempi e modalità strutturate.

Le altre componeneti del modello DIR l'insegnamento delle relaizoni, insegnamento semi-strutturato, logopedia, terapia occupazionale, gioco con i pari, programmi educativi.

Efficacia e critiche: il principale applicatore del metodo è il genitore, che deve impegnarsi a trovare il tempo di giocare in modo strutturato con suo figlio. Inizialmente, l'attuazione del programma può essere difficoltoso, ma presto diventa un modo di vivere, una modalità di relazionarsi all'altro.

Metodo Portage

Il Metodo Portage è stato elaborato tra la fine degli anni sessanta e l'inizio dei settanta. 

La tecnica utilizzata nel metodo è quella comportamentale, dove la lode viene ad essere un comportamento favorito come stimolazione della motivazione a raggiungere determinati obiettivi.

Il ruolo dell'educatore: da interlocutore diretto del bambino diviene il mediatore del rapporto tra il bambino e i suoi genitori. Ogni settimana dovrà andare a casa del bambino per verificare il lavoro svolto nella settimana precedente, e dovrà contribuire a programmare il lavoro per quella futura.

Un aspetto molto importante di questo metodo è la globalità: possiede 5 scale di sviluppo (sociale, linguistico, motorio, cognitivo e l'area delle autonomie personali) e una sezione dedicata alle stimolazioni infantili che consistono nel sollecitare alcune abilità che dovrebbero presentarsi tra la nascita e il 4° mese di vita.

Come in tutte le tecniche comportamentali anche qui si fa uso del rinforzo, dei criteri di acquisizione del compito, del "frazionamento" delle attività in sotto-attività e della concatenazione per facilitare l'apprendimento, l'uso di aiuti o prompt che poi verranno ridotti fino al raggiungimento dell'espressione autonoma dell'abilità.

Efficacia e critiche:  (Vedi Metodo Lovaas)

Picture Exchange Communication System (PECS)

Nasce negli Stati Uniti circa 10 anni fa ad opera di Bondy A. e Frost L., ed ha come obiettivo principale di insegnare ai bambini non verbali a comunicare, concentrandosi in particolare sul prendere l'iniziativa dello scambio sociale e di porsi come prerequisito per lo sviluppo del linguaggio parlato.

Nella prima fase di apprendimento è necessaria la presenza di due operatori che aiutano il bambino a capire che avrà ciò che desidera tramite l'utilizzo di richieste adeguate. Il bambino aiutato da un adulto, prende un cartoncino su cui c'è il disegno di ciò che desidera (ad esempio una bibita) e lo porge all'altro adulto che "scambia" il cartoncino ricevuto con l'oggetto richiesto (es. succo).

L'uso del rinforzo è di fondamentale importanza.

Efficacia e critiche: l'utilizzo del metodo PECS in ambienti educativi strutturati, ha come risultati un miglioramento delle competenze di comunicazione. Inoltre si è riscontrata una crescita della fiducia in se stessi con la conseguente diminuzione di comportamenti ansiogeni e di frustrazione nei bambini.

P.R.T., Pivotal Response Training

E' considerato un approccio neocomportamentale, quindi naturalistico. E' un tipo di programma psicoeducativo che può essere proposto in tutti gli ambienti di vita del bambino. Questo, allo scopo di ridurre i problemi di generalizzazione derivanti da un approccio comportamentale troppo rigido.

I genitori sono coinvolti in modo attivo nella realizzazione del programma e vengono formati a comportarsi e a educare i loro figli anche e soprattutto nel contesto naturale.

Efficacia e critiche: anche se non è stata ancora fatta una validazione longitudinale del programma, le esperienze su casi singoli evidenziano un notevole aumento delle competenze comunicative, sociali, di gioco. L'unico dubbio deriva dal fatto che vengono usati solo rinforzi intrinseci, quindi provenienti dall'individuo, cosa che nei bambini con autismo non è sempre presente, specialmente all'inizio dell'intervento.

Psicoterapia psicodinamica

Tale approccio è stato inizialmente proposto da B. Bettelheim e Tustin. Viene assunto che la causa dell'autismo risieda nel "ritiro" del bambino da mondo esterno verso quello interno. L'ambiente esterno viene percepito dal bambino come ostile, frustrante e pericoloso a causa di una psicopatologia dei genitori.

L'intervento viene proposto sia al bambino che ai genitori.

Il bambino, nella seduta, viene incoraggiato a esprimersi come meglio crede con l'assunto che questo favorisce il "senso del sé" e la fiducia verso l'ambiente esterno dal quale non avrebbe più bisogno di difendersi.

Ai genitori viene proposta una psicoanalisi con lo scopo di identificare la psicopatologia che causa la chiusura del bambino.

Efficacia e critiche: i tentativi di validazione di questo approccio non hanno riscontrato la sua validità. Oltre a questo, si sa ormai che l'assunto da cui partivano era sbagliato: oggi sappiamo, grazie allo sviluppo di nuove tecniche, che le cause dell'autismo non risiedono in un comportamento inadeguato dei genitori, ma sono di origine neurobiologica.

Un'altra critica che al giorno d'oggi viene fatta, è che l'incoraggiamento alla libera espressività del bambino, incoraggia i comportamenti non adeguati, come l'aggressività o il rifiuto a voler imparare nuove abilità.

E' un approccio che viene considerato inadeguato in caso di autismo.

SPELL, della National Autistic Society (NAS)

E' il metodo di intervento della NAS, che mira al trattamento dell'autismo prendendo in considerazione in modo specifico i deficit caratteristici dell'autismo appartenenti alla famosa triade. 

La S, di SPELL, sta per Structure (Struttura): bisogna dare una struttura alla giornata in modo tale che le routine rendano il bambino meno ansioso. 

La P sta per Positive (Positivo): il modo di approcciarsi al bambino deve essere positivo e fiducioso in modo tale da aumentare l'autostima del bambino. 

La E sta per Empathy (Empatia): i bisogni individuali del bambino devono essere al primo posto per la formulazione del programma differenziato. 

La L sta per Low arousal settings (setting di stimoli selezionati): l'ambiente di lavoro deve essere tranquillo e povero di stimoli in modo tale che il bambino non si innervosisca e non si distragga. 

La L sta per Links (collegamenti): è di fondamentale importanza la collaborazione con i genitori, le scuole, gli Enti del territorio. 

Lo scopo è quello di ridurre le problematiche derivanti dai deficit nelle tre aree interessate dall'autismo (comunicazione, socializzazione, comportamento). Inoltre il metodo SPELL integra le metodologie proprie di diversi approcci per utilizzare quelle più adeguate alle esigenze di ogni singolo bambino.

Efficacia e critiche: non c'è stata ancora nessuna valutazione formale del metodo. 

TEACCH, Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children

E' un programma messo a punto dalla Division TEACCH di Schopler che ha come scopo quello di migliorare la qualità della vita delle persone con autismo. Come strategie di intervento utilizza tecniche che fanno riferimento all'approccio congitivo-comportamentale.

I principi guida della Division TEACCH sono tre:

1. Individualizzazione. Gli obiettivi del programma sono scelti in base ad una approfondita valutazione individuale.

2. Flessibilità. La modalità e gli strumenti dell'educazione vengono scelti in base ai bisogni di un singolo individuo e si modificano in base al variare delle necessità.

3. Indipendenza. Non ci si limita all'insegnamento di nuove abilità, ma anche alla facilitazione di un uso indipendente e il più possibile spontaneo delle stesse.

L'insegnamento avviene tramite una "strutturazione flessibile". Le componenti fondamentali dell'insegnamento strutturato sono:

- l'organizzazione dell'ambiente fisico;

- gli schemi visivi;

- i sistemi di lavoro;

- l'organizzazione dei compiti e del materiale.

All'interno del TEACCH è stato elaborato un programma specifico per valutare ed insegnare abilità comunicative ai bambini con autismo, attraverso cinque componenti che sono: le funzioni del comunicare, i contesti in cui si comunica, il tipo di informazione che una parola possiede, le parole che vengono utilizzate nella comunicazione e la forma della comunicazione.

Efficacia e critiche: tutti gli studi compiuti (sono stati scritti più di 50 volumi) evidenziano effetti molto positivi e duraturi sui bambini.

T.E.D., Therapie d'Echange et Devolopment

E' un metodo che è stato ideato da Lelord, e poi rielaborato e ampliato dal gruppo della prof. Barthelemy. Il metodo propone un'attenta valutazione neuro-psico-fisiologica, seguita da un programma riabilitativo rivolto ad una stimolazione precoce.

Lo scopo è di cercare di sviluppare le funzioni deficitarie, attraverso delle stimolazioni proposte da un operatore in un ambiente tranquillo e con precise sequenze temporali, rispettando i principi di "disponibilità" e "reciprocità".

Efficacia e critiche: il TED viene inserito negli approcci di tipo evolutivo e considerato nelle Linee Guida tra i metodi efficaci per l'autismo.

Metodo Lovaas

E' un programma di intervento precoce specifico per bambini con autismo, che utilizza le tecniche ad approccio comportamentale. Il Programma è conosciuto anche come "Lovaas" (o in modo non completamente corretto ABA), nome del suo ideatore. Viene anche chiamato Intervento Comportamentale Precoce o Modello UCLA.

Nel trattamento il ruolo principale viene dato ai genitori e agli insegnanti.

La tecnica utilizzata è quella del Discrete Trial Training. Il DTT è una tecnica di apprendimento che poggia su tre momenti fondamentali: dare l'istruzione, ricevere la risposta e dare la conseguenza, in una temporalità molto stretta: tra un momento e l'altro non deve verificarsi nessun altro comportamento se non quello richiesto.

Ha come scopo di portare il bambino alla capacità di apprendere in modo autonomo dall'ambiente che lo circonda.

Le linee guida del trattamento sono:

1. Il luogo privilegiato dove attuare il trattamento è la casa dove vive il bambino e la scuola. Praticamente gli ambienti di vita più frequentati.

2. E' di importanza fondamentale iniziare l'intervento precocemente.

3. L'intervento è intensivo (sono previste attualmente circa 20 ore settimanali).

4. Fa uso del rinforzatore per ottenere la motivazione all'apprendimento.

5. L'insegnamento procede tramite l'apprendimento di abilità piccole e misurabili.

Efficacia e critiche: per quanto riguarda l'efficacia del programma è importante citare la ricerca pubblicata da Lovaas nel 1987, dove è stato descritto il monitoraggio di 19 bambini in età prescolare a cui è stato applicato questo programma. I bambini in questione lavoravano circa 40 ore settimanali con un trattamento di tipo individualizzato condotto a casa e a scuola per due o più anni.

A distanza di tempo si vide che 9 bambini completarono con successo la prima elementare seguendo il programma dei compagni normodotati; 8 bambini completarono la prima elementare con un risultato simile ai bambini con afasia; 2 bambini furono in seguito inseriti in una classe di bambini con autismo grave.

Alcuni autori hanno criticato la modalità con cui è stata condotta la ricerca: il numero del gruppo dei bambini presi in esame è molto basso e quindi non rappresentativo della popolazione di bambini con autismo; l'equipe era formata direttamente da Lovaas stesso che monitorava l'andamento del trattamento; sono state utilizzate delle tecniche altamente punitive per l'estinzione di comportamenti non adeguati.

Inoltre uno dei principali problemi di tale programma è quello della scarsa generalizzazione delle abilità acquisite in una modalità altamente strutturata.

Come scegliere il tipo di trattamento?

I modelli di trattamento dell'autismo sono veramente molti e, tra quelli ritenuti validi la scelta non è semplice, soprattutto perché non esistono ricerche che sottolineano la superiorità di un trattamento piuttosto che un altro.

Spesso il modo con cui i genitori decidono un metodo piuttosto che un altro, è da ricercarsi nei consigli di altri genitori che elogiano la tecnica che giudicano più efficace e, denigrano quella da cui non hanno ricevuto nessuno o pochi cambiamenti.

Anche se il consiglio di altri genitori è e rimane prezioso, esistono dei punti che è bene conoscere, poiché possono aiutare ad orientare il genitore che deve scegliere o colui che deve consigliare.

Gli elementi su cui basare la scelta possono essere:

1. Fare riferimento ad approcci riconosciuti come validi;

2. Possibilità di avere un operatore esperto a cui fare riferimento;

3. Fattibilità economica, da considerarsi nel tempo;

4. Verifica periodica per determinare l'efficacia del trattamento;

Si consiglia, inoltre, di tenere sempre presente alcuni fattori fondamentali:

1. E' positivo quando viene richiesta una partecipazione attiva dei genitori nella ri-abilitazione del figlio. Infatti, il tipo di ri-abilitazione proposta la maggior parte delle volte, fa riferimento ad uno stile educativo vero e proprio che il genitore è bene impari a  maneggiare, sia per non essere un "antagonista" dell'operatore, sia per imparare a gestire il proprio bambino senza viziarlo. Per far questo non basta assistere alla formazione o alla supervisione degli operatori, ma il genitore deve "mettersi in gioco" con il bambino stesso, anche se inizialmente farà molti capricci.

2. E' buono fare un calcolo del tempo che i genitori hanno a disposizione da dedicare al proprio bambino. E' importante che il genitore riesca a ritagliare del tempo per stare con il figlio e, che lo utilizzi cercando di interagire con lui insegnandogli delle abilità o, se meglio si crede, educandolo, soprattutto nelle abilità relazionali.

3. E' importante, sempre, sapere e accettare che crescere un bambino con autismo significa "sfidare se stessi e i propri limiti", per andare verso un bambino con delle esigenze educative particolari e faticose da applicare.

Non si deve tra l'altro sottovalutare che i metodi spesso si assomigliano più di quanto venga ammesso anche dai loro ideatori. E' quindi importante valutare e "sentire" in modo positivo il professionista a cui ci si è affidati, oltre che, ovviamente, accertarsi della sua competenza.

A cura della dr.sa Paola Romitelli